委托单位：________________
法定代表人：________________
受委托人：________________
职务：________
姓名：________
职务：________
现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人____________的代理权限为：____________________
法定代表人：________________（签名）
____年____月____日