杂物电梯自检报告
使用单位：___________________________注册代码：___________________________设备名称：___________________________设备类型：○曳引式○强制驱动式_______用户编号：___________________________维保单位：___________________________检验日期：___________________________
湖南省特种设备检测中心制
注意事项
1、本报告为依据《杂物电梯监督检验规程》对曳引与强制驱动杂物电梯的年度维护保养进行自检的结论报告。维保单位应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。
2、使用单位、维保单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证维保质量，真实、准确地填写维保的相关记录或者报告，对维保质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对检验结果及检验结论的正确性负责。
3、报告书应当由计算机打印输出、或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。
4、本报告书无维保单位自检质检员、维保单位负责人、使用单位负责人签字、使用单位公章和维保许可证号、自检专用章或者公章无效。
5、本报告书一式三份，由定期检验机构、维保单位和使用单位分别保存。
6、实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论项中按合格：“√”，不合格“_”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。
维保单位地址：
XX编码：
联系电话：
企业自检补充项目